In data 12.10.2017, subito dopo la segnalazione del dott. Angelo Izzo, Primario del Nido-TIN della Clinica Malzoni, alle ore 13,45 si è svolto immediatamente un audit sull’episodio che concerne “lo scambio accidentale di due neonate nate il 09 ottobre 2017”.
Il Presidente del COVASI (Comitato Valutazione Sinistri) prof. Vittorio Fineschi, dopo un’approfondita analisi dell’episodio, evidenzia come, pur trattandosi di un evento di corretta identificazione madre-neonato è accidentalmente seguita una consegna neonato-madre connotata da erronea lettura del codice identificativo da parte del professionista sanitario.
Il tutto accadeva nel corso della regolare degenza delle pazienti, che sono state dimesse in data 12/10/2017 con le figlie legittime.
Teniamo a sottolineare che le procedure di identificazione e la prassi operativa, così come previste da Linee Guida Italiane, sono state pienamente applicate e rispettate, ribadendo come si sia trattato di mero errore umano prontamente identificato e corretto.
Così come imposto dal Ministero, tale evento avverso è stato gestito in seno alla struttura mediante procedura immediata di audit e successiva modalità correttiva finalizzata ad evitare il ripetersi di tale evento.
A tal fine è stata anche programmata una riunione interna con duplice finalità: miglioramento delle procedure operative e maggiore sensibilizzazione di tutti gli Operatori Sanitari.
La Clinica Malzoni resta a completa disposizione per fornire la massima collaborazione alle famiglie e alle Autorità competenti.
